Rupture conjointe Pacs

Remplissez ou/et effacez les zones rouges

Noms et prénoms des deux partenaires

Adresse

Code postal

Ville

Greffe du Tribunal d'instance de -------------- (ville où a été enregistré le PACS)

Adresse
Code postal

Ville

Objet : Déclaration conjointe de rupture de PACS.

Nous soussigné(e)s

Nom et prénom
Né(e) le -------------------- à -----------------------

et

Nom et prénom
Né(e) le -------------------- à -----------------------

résidant à adresse complète

déclarons mettre fin au pacte civil de solidarité signé le ------------------ déposé le au tribunal d'instance le ---------------------de ----------------------

A cet effet veuillez trouvez ci-joint les photocopies recto-verso de nos cartes d’identité ainsi que l’attestation d’inscription du pacs et de la convention afférente.

Fait à -----------------

Le ----------------------