Modification Pacs (Cerfa 15790*01)

Modification Pacs (Cerfa 15790*01)

 

 

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Déclaration conjointe de modification d’un pacte civil de solidarité (Pacs)

 

(Article 515-3, alinéa 6 du code civil)

 

 

 

Vous avez conclu un pacte civil de solidarité et vous souhaitez modifier ou ajouter des dispositions à ce Pacs.

 

Pour modifier votre Pacs, vous devez :

 

  • Compléter ce formulaire de déclaration conjointe de modification de Pacs,
  • Fournir une convention modificative de Pacs, qui peut-être :

 

  • Soit la convention modificative type de Pacs (faisant l’objet du Cerfa n°15791*01) complétée et signée par les deux partenaires,

 

  • Soit une convention modificative spécifique rédigée et signée par les partenaires (sous réserve que la convention modificative soit datée, rédigée en français, signée par les deux partenaires et fasse mention du numéro et de la date d’enregistrement de la convention initiale de Pacs).

 

  • Transmettre ces formulaires à l’officier de l’état civil, à l’agent diplomatique ou consulaire ou au notaire compétent (voir le paragraphe suivant concernant le lieu d’enregistrement de la convention modificative) :

 

  • En se présentant, soit ensemble soit l’un seul des partenaires, devant l’officier de l’état civil, l’agent diplomatique ou consulaire ou le notaire compétent muni(s) des pièces d’identité en cours de validité des deux partenaires ou de leurs photocopies,

 

  • Ou en adressant ces formulaires par lettre recommandée avec accusé de réception à l’officier de l’état civil, à l’agent diplomatique ou consulaire ou au notaire compétent accompagnés des photocopies des pièces d’identité en cours de validité des deux partenaires.

 

Le lieu d’enregistrement de la convention modificative (lieu où les partenaires doivent se présenter ou lieu où ils doivent adresser par correspondance leur convention modificative) dépend de la date et du lieu initiaux de conclusion du Pacs :

 

  • Pour les Pacs enregistrés par un tribunal d’instance avant le 1er novembre 2017 : la convention modificative doit être enregistrée par l’officier de l’état civil de la mairie sur le territoire de laquelle est situé le tribunal d’instance ayant enregistré le Pacs initial.

 

  • Pour les Pacs enregistrés en mairie après le 1er novembre 2017 : la convention modificative doit être enregistrée par l’officier de l’état civil de la mairie où a été enregistré le Pacs initial.

 

  • Pour les Pacs enregistrés par un agent diplomatique ou consulaire (quelle que soit la date d’enregistrement) : la convention modificative doit être enregistrée par l’agent diplomatique ou consulaire ayant enregistré la convention initiale de Pacs.

 

  • Pour les Pacs enregistrés par un notaire (quelle que soit la date d’enregistrement) : la convention modificative doit être enregistrée par le notaire ayant enregistré la convention initiale de Pacs.

 

Nous vous invitons à lire attentivement la notice explicative relative à la déclaration, la modification et la dissolution d’un Pacs avant de remplir ce formulaire (Cerfa n°52176*02)

 

Veuillez cocher les cases correspondant à votre situation, renseigner les rubriques qui s’y rapportent, joindre les pièces justificatives nécessaires (listées dans le formulaire), dater et signer conjointement cette déclaration.

 

Cerfa n°15790*01– Déclaration de modification d’un pacte civil de solidarité (Pacs)

 

 

L’identité des partenaires

 

Le premier partenaire

 

Identité du premier partenaire :

 

Madame                                            Monsieur

 

Votre nom (de famille) : _______________________________________________________________________

 

Votre/vos prénom(s) : __________________________________________________________________________

 

Votre date de naissance (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Votre lieu de naissance (commune, département, pays) : ______________________________________________

 

____________________________________________________________________________________________

 

Votre/vos nationalité(s) : ________________________________________________________________________

 

Etes-vous placé(e) sous la protection juridique et administrative de l’Ofpra (réfugié, apatride, bénéficiaire de la protection subsidiaire) ? □ Oui □ Non

 

Faites-vous l’objet d’une mesure de protection juridique (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle, habilitation familiale, mandat de protection future) ? □ Oui □ Non

 

Votre adresse électronique :

____________________________________________________@_______________________________________

 

Votre numéro de téléphone :                           I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

 

Depuis la date d’enregistrement de votre Pacs, avez-vous effectué une modification de votre état civil ?

□ Oui                    □ Non

 

Si oui, merci de compléter les informations suivantes si elles ont fait l’objet d’une modification :

 

  • Nom de famille attribué antérieurement : ____________________________________________________

 

  • Prénom(s) attribué(s) antérieurement : ______________________________________________________

 

  • Sexe attribué antérieurement : _____________________________________________________________

 

  • Date de naissance attribuée antérieurement : _________________________________________________

 

  • Lieu de naissance attribué antérieurement : __________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________

 

Merci également de compléter les informations suivantes sur votre filiation :

 

Nom (de famille) du père : _______________________________________________________________________

 

Prénom(s) du père : ____________________________________________________________________________

 

Date de naissance du père (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Lieu de naissance du père (commune, département, pays) : ____________________________________________

 

____________________________________________________________________________________________

 

Nom (de famille) de la mère : ____________________________________________________________________

 

Prénom(s) de la mère : __________________________________________________________________________

 

Date de naissance de la mère (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Lieu de naissance de la mère (commune, département, pays) : __________________________________________

 

____________________________________________________________________________________________

 

 

2

 

Cerfa n°15790*01– Déclaration de modification d’un pacte civil de solidarité (Pacs)

 

Le second partenaire

 

Identité du second partenaire :

 

Madame                                             Monsieur

 

Votre nom (de famille) : _______________________________________________________________________

 

Votre/vos prénom(s) : __________________________________________________________________________

 

Votre date de naissance (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Votre lieu de naissance (commune, département, pays) : ______________________________________________

 

____________________________________________________________________________________________

 

Votre/vos nationalité(s) : ________________________________________________________________________

 

Etes-vous placé(e) sous la protection juridique et administrative de l’Ofpra (réfugié, apatride, bénéficiaire de la protection subsidiaire) ? □ Oui □ Non

 

Faites-vous l’objet d’une mesure de protection juridique (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle, habilitation familiale, mandat de protection future) ? □ Oui □ Non

 

Votre adresse électronique :

_____________________________________________________@______________________________________

 

Votre numéro de téléphone :                     I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

 

 

Depuis la date d’enregistrement de votre Pacs, avez-vous effectué une modification de votre état civil ?

 

□ Oui                    □ Non

 

Si oui, merci de compléter les informations suivantes :

 

  • Nom de famille attribué antérieurement : ____________________________________________________

 

  • Prénom(s) attribué(s) antérieurement : ______________________________________________________

 

  • Sexe attribué antérieurement :_____________________________________________________________

 

  • Date de naissance attribuée antérieurement : _________________________________________________

 

  • Lieu de naissance attribué antérieurement : __________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________

 

 

Merci également de compléter les informations suivantes sur votre filiation :

 

Nom (de famille) du père : ______________________________________________________________________

 

Prénom(s) du père : ____________________________________________________________________________

 

Date de naissance du père (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Lieu de naissance du père (commune, département, pays) : ____________________________________________

 

____________________________________________________________________________________________

 

Nom (de famille) de la mère : ___________________________________________________________________

 

Prénom(s) de la mère : __________________________________________________________________________

 

Date de naissance de la mère (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Lieu de naissance de la mère (commune, département, pays) : __________________________________________

 

___________________________________________________________________________________________

 

 

3

 

Cerfa n°15790*01– Déclaration de modification d’un pacte civil de solidarité (Pacs)

 

 

Votre pacte civil de solidarité

 

Votre pacte civil de solidarité a été enregistré le (au format JJ MM AAAA) : I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

  • Pour les Pacs enregistrés au greffe d’un tribunal d’instance avant le 1er novembre 2017 : Votre Pacs a été enregistré au tribunal d’instance de (code postal et nom de la commune hébergeant le tribunal d’instance) _____________________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________

 

  • Pour les Pacs enregistrés en mairie après le 1er novembre 2017 : Votre Pacs a été enregistré en mairie de (code postal et nom de la commune) ________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________

 

  • Pour les Pacs enregistrés en consulat : Votre Pacs a été enregistré au consulat de (nom de la ville et du pays hébergeant le consulat) ______________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________

 

  • Pour les Pacs enregistrés chez un notaire : Votre Pacs a été enregistré par le notaire (nom du notaire et ville de l’office notarial) ___________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________

 

 

Numéro d’enregistrement de votre convention de Pacs : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I (Ce numéro figure sur votre convention initiale de Pacs)

 

 

Adresse de résidence commune des partenaires : ____________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

 

Code postal :  ___________ Lieu-dit (le cas échéant) : __________________________________

 

Commune : ___________________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

 

Pays : ________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

Choix de la convention modificative de Pacs des partenaires

 

 

 

Afin de modifier leur Pacs, les partenaires doivent utiliser soit la convention modificative type de Pacs (qui fait l’objet du formulaire Cerfa n°15791*01 intitulé « Convention modificative type de Pacs »), soit une convention spécifique rédigée par leurs soins. Le choix des partenaires est le suivant :

 

 

 Nous choisissons d’utiliser la convention modificative type de Pacs et nous nous engageons à compléter le formulaire Cerfa n°15791*01 et à le transmettre à l’officier de l’état civil (ou l’agent consulaire ou diplomatique) chargé d’enregistrer notre demande de modification de Pacs.

 

 Nous choisissons d’utiliser une convention spécifique rédigée par nos soins, que nous présenterons devant l’officier de l’état civil (ou l’agent consulaire ou diplomatique) chargé d’enregistrer notre demande de modification de Pacs. Dans ce cas, nous n’avons pas à compléter la convention modificative type de Pacs présente dans le Cerfa n°15791*01.

 

 

4

 

Cerfa n°15790*01– Déclaration de modification d’un pacte civil de solidarité (Pacs)

 

 

 

Signatures des partenaires

 

 

 

Nous soussignés certifions sur l’honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts.

 

Fait à : _______________________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

 

 

Le (au format JJ MM AAAA) : I__I__I__I__I__I__I__I__I

 

 

Signature du premier partenaire                                                                   Signature du second partenaire

 

 

 

 

 

 

 

Pour une modification enregistrée par un officier de l’état civil ou un agent diplomatique ou consulaire : la convention modificative type de Pacs doit être restituée aux partenaires et conservée par ces derniers, aucune copie n’est conservée par la mairie ou le consulat.

 

Pour une modification enregistrée par un notaire : le notaire est chargé de conserver la convention modificative.

 

 

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

 

 

 

Champs à compléter par l’officier de l’état civil, l’agent consulaire ou diplomatique ou le notaire procédant à l’enregistrement de la modification de Pacs

 

Date d’enregistrement de la modification de Pacs (au format JJ MM AAAA) : I__I__I  I __I__I  I __I__I__I__I

 

 

Signature et sceau de l’officier de l’état civil, de l’agent consulaire ou diplomatique ou du notaire :