Dissolution Pacs (Cerfa 15789*01)

Dissolution Pacs (Cerfa 15789*01)

 

 

dissolution_pacs

 

 

Déclaration conjointe de dissolution d’un pacte civil de solidarité (Pacs)

 

(Article 515-7 du code civil)

 

 

 

 

 

Vous avez conclu un pacte civil de solidarité et vous souhaitez mettre fin à votre Pacs d’un commun accord.

 

 

Pour dissoudre votre Pacs, vous devez :

 

  • Compléter ce formulaire de déclaration conjointe de dissolution de Pacs,

 

  • Transmettre ce formulaire à l’officier de l’état civil, à l’agent diplomatique ou consulaire ou au notaire compétent (voir le paragraphe suivant concernant le lieu d’enregistrement de la déclaration conjointe de

 

dissolution) :

 

o  En se présentant, soit ensemble soit l’un seul des partenaires, devant l’officier de l’état civil, l’agent diplomatique ou consulaire ou le notaire compétent munis des pièces d’identité en cours

 

de validité des deux partenaires ou de leurs photocopies,

 

o Ou en adressant ce formulaire par lettre recommandée avec accusé de réception à l’officier de l’état civil, à l’agent diplomatique ou consulaire ou au notaire compétent accompagné des photocopies des pièces d’identité en cours de validité des deux partenaires.

 

 

Le lieu d’enregistrement de la déclaration conjointe de dissolution (lieu où les partenaires doivent se présenter ou lieu où ils doivent adresser par correspondance leur déclaration conjointe de dissolution) dépend de la date et du lieu initiaux de conclusion du Pacs :

 

  • Pour les Pacs enregistrés par un tribunal d’instance avant le 1er novembre 2017 : la déclaration conjointe de dissolution de Pacs doit être enregistrée par l’officier de l’état civil de la mairie sur le territoire de laquelle est situé le tribunal d’instance ayant enregistré le Pacs initial.

 

  • Pour les Pacs enregistrés en mairie après le 1er novembre 2017 : la déclaration conjointe de dissolution de Pacs doit être enregistrée par l’officier de l’état civil de la mairie où a été enregistré le Pacs initial.

 

  • Pour les Pacs enregistrés par un agent diplomatique ou consulaire ou un notaire (quelle que soit la date d’enregistrement) : la déclaration conjointe de dissolution de Pacs doit être enregistrée par l’agent diplomatique ou consulaire ou le notaire ayant enregistré la convention initiale de Pacs.

 

 

Nous vous invitons à lire attentivement la notice explicative relative à la déclaration, la modification et la dissolution d’un Pacs avant de remplir ce formulaire (Cerfa n°52176*02).

 

Veuillez cocher les cases correspondant à votre situation, renseigner les rubriques qui s’y rapportent, joindre les pièces justificatives nécessaires (listées dans le formulaire), dater et signer conjointement cette déclaration.

 

Cerfa n°15789*01 – Déclaration conjointe de dissolution d’un pacte civil de solidarité (Pacs)

 

 

L’identité des partenaires

 

Le premier partenaire

 

Madame                                            Monsieur

 

Votre nom (de famille) : _______________________________________________________________________

 

Votre/vos prénom(s) : _________________________________________________________________________

 

Votre date de naissance (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Votre lieu de naissance (commune, département, pays) : ______________________________________________

 

____________________________________________________________________________________________

 

Votre/vos nationalité(s) : ________________________________________________________________________

 

Etes-vous placé(e) sous la protection juridique et administrative de l’Ofpra (réfugié, apatride, bénéficiaire de la protection subsidiaire) ? □ Oui □ Non

 

Faites-vous l’objet d’une mesure de protection juridique (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle, habilitation familiale, mandat de protection future) ? □ Oui □ Non

 

Votre adresse : ________________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

 

Lieu-dit ou commune déléguée (le cas échéant) : _____________________________________________________

 

Code postal :  ___________ Commune : __________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

 

Pays : ________________________________________________________________________________________

 

Votre adresse électronique :

____________________________________________________@_______________________________________

 

Votre numéro de téléphone :                           I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

 

Depuis la date d’enregistrement de votre Pacs, avez-vous effectué une modification de votre état civil ?

 

□ Oui                   □ Non

 

Si oui, merci de compléter les informations suivantes ayant fait l’objet d’une modification :

 

  • Nom de famille attribué antérieurement :____________________________________________________

 

  • Prénom(s) attribué(s) antérieurement :______________________________________________________

 

  • Sexe attribué antérieurement :_____________________________________________________________

 

  • Date de naissance attribuée antérieurement : _________________________________________________

 

  • Lieu de naissance attribué antérieurement : __________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________

 

 

Merci également de compléter les informations suivantes sur votre filiation :

 

Nom (de famille) du père : _______________________________________________________________________

 

Prénom(s) du père : ____________________________________________________________________________

 

Date de naissance du père (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

 

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Cerfa n°15789*01 – Déclaration conjointe de dissolution d’un pacte civil de solidarité (Pacs)

 

Lieu de naissance du père (commune, département, pays) : ____________________________________________

 

____________________________________________________________________________________________

 

Nom (de famille) de la mère : ____________________________________________________________________

 

Prénom(s) de la mère : __________________________________________________________________________

 

Date de naissance de la mère (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Lieu de naissance de la mère (commune, département, pays) : __________________________________________

 

____________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

Le second partenaire

 

Madame                                             Monsieur

 

Votre nom (de famille) : _______________________________________________________________________

 

Votre/vos prénom(s) : __________________________________________________________________________

 

Votre date de naissance (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Votre lieu de naissance (commune, département, pays) : ______________________________________________

 

____________________________________________________________________________________________

 

Votre/vos nationalité(s) : ________________________________________________________________________

 

Etes-vous placé(e) sous la protection juridique et administrative de l’Ofpra (réfugié, apatride, bénéficiaire de la protection subsidiaire) ? □ Oui □ Non

 

Faites-vous l’objet d’une mesure de protection juridique (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle, habilitation familiale, mandat de protection future) ? □ Oui □ Non

 

Votre adresse : ________________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

 

Lieu-dit ou commune déléguée (le cas échéant) : _____________________________________________________

 

Code postal :  ___________ Commune : ___________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

 

Pays : ________________________________________________________________________________________

 

Votre adresse électronique :

_____________________________________________________@______________________________________

 

Votre numéro de téléphone :                     I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

 

 

Depuis la date d’enregistrement de votre Pacs, avez-vous effectué une modification de votre état civil ?

□ Oui                    □ Non

 

Si oui, merci de compléter les informations suivantes ayant fait l’objet d’une modification :

 

  • Nom de famille attribué antérieurement :____________________________________________________

 

  • Prénom(s) attribué(s) antérieurement :______________________________________________________

 

  • Sexe attribué antérieurement :_____________________________________________________________

 

 

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Cerfa n°15789*01 – Déclaration conjointe de dissolution d’un pacte civil de solidarité (Pacs)

 

  • Date de naissance attribuée antérieurement : _________________________________________________

 

  • Lieu de naissance attribué antérieurement : __________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________

 

 

Merci également de compléter les informations suivantes sur votre filiation :

 

Nom (de famille) du père : _______________________________________________________________________

 

Prénom(s) du père : ____________________________________________________________________________

 

Date de naissance du père (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Lieu de naissance du père (commune, département, pays) : ____________________________________________

 

____________________________________________________________________________________________

 

Nom (de famille) de la mère : ____________________________________________________________________

 

Prénom(s) de la mère : _________________________________________________________________________

 

Date de naissance de la mère (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Lieu de naissance de la mère (commune, département, pays) : __________________________________________

 

____________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

Votre pacte civil de solidarité

 

 

Votre pacte civil de solidarité a été enregistré le (au format JJ MM AAAA) : I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

  • Pour les Pacs enregistrés au greffe d’un tribunal d’instance avant le 1er novembre 2017 : Votre Pacs a été enregistré au tribunal d’instance de (code postal et nom de la commune hébergeant le tribunal d’instance) _____________________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________

 

  • Pour les Pacs enregistrés en mairie après le 1er novembre 2017 : Votre Pacs a été enregistré en mairie de (code postal et nom de la commune) ________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________

 

  • Pour les Pacs enregistrés en consulat : Votre Pacs a été enregistré au consulat de (nom de la ville et du pays hébergeant le consulat) ______________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________

 

  • Pour les Pacs enregistrés chez un notaire : Votre Pacs a été enregistré par le notaire (nom du notaire et ville de l’office notarial) ___________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________

 

 

Numéro d’enregistrement de votre convention de Pacs : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I (Ce numéro figure sur votre convention de Pacs)

 

 

 

 

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Cerfa n°15789*01 – Déclaration conjointe de dissolution d’un pacte civil de solidarité (Pacs)

 

 

 

Signatures des partenaires

 

 

 

Nous soussignés déclarons conjointement dissoudre notre pacte civil de solidarité et certifions sur l’honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts.

 

 

Fait à : _______________________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

 

 

Le (au format JJ MM AAAA) : I__I__I__I__I__I__I__I__I

 

 

Signature du premier partenaire                                                                   Signature du second partenaire

 

 

 

 

 

 

 

Ce formulaire est conservé par l’officier de l’état civil, l’agent diplomatique ou consulaire ou le notaire procédant à l’enregistrement de la déclaration conjointe de dissolution du Pacs.

 

 

 

 

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

 

 

 

Champs à compléter par l’officier de l’état civil, l’agent consulaire ou diplomatique ou le notaire procédant

  • l’enregistrement de la déclaration conjointe de la dissolution de Pacs

 

Date d’enregistrement de la déclaration conjointe (au format JJ MM AAAA) : I__I__I  I __I__I  I __I__I__I__I

 

 

Signature et sceau de l’officier de l’état civil, de l’agent consulaire ou diplomatique ou le notaire :