Déclaration conjointe Pacs (Cerfa 15725*02)

Déclaration conjointe Pacs (Cerfa 15725*02)

 

 

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Déclaration conjointe d’un pacte civil de solidarité (Pacs)

 

et attestations sur l’honneur de non-parenté, non-alliance et résidence commune

(Articles 515-1 à 515-7-1 du code civil)

 

 

 

 

Vous êtes célibataires, majeurs, et vous souhaitez conclure un pacte civil de solidarité (Pacs) pour organiser votre vie commune, dans votre mairie de résidence commune, ou dans votre consulat ou ambassade dans le ressort duquel dépend votre résidence commune.

 

Celui-ci est ouvert aux couples, de même sexe ou de sexe différent.

 

Aucune condition de nationalité n’est exigée pour conclure un Pacs en France. Pour conclure un Pacs à l’étranger, l’un au moins des partenaires doit être de nationalité française.

 

Vous êtes susceptibles de devoir respecter certaines conditions si vous faites l’objet d’une mesure de protection juridique.

 

Nous vous invitons à lire attentivement la notice explicative (Cerfa n° 52176*02) avant de remplir ce formulaire.

 

Veuillez cocher les cases correspondant à votre situation, renseigner les rubriques qui s’y rapportent, joindre les pièces justificatives nécessaires (listées dans la notice explicative), dater et signer conjointement cette déclaration.

 

Pour rendre effectif votre Pacs, vous devez vous rendre devant l’officier de l’état civil de la commune dans laquelle vous fixez votre résidence commune ou, pour les futurs partenaires résidents à l’étranger, devant l’agent consulaire ou diplomatique de la circonscription consulaire dans le ressort de laquelle est située votre résidence commune, et présenter ce formulaire complété, ainsi que les pièces justificatives déjà évoquées.

 

Cerfa n°15725*02– Déclaration conjointe d’un pacte civil de solidarité

 

L’identité et la filiation des partenaires

 

 

 

Le premier partenaire

 

Identité du premier partenaire :

 

Madame                                            Monsieur

 

Votre nom (de famille) : ____________________________________________________________________

 

Votre/vos prénom(s) : ________________________________________________________________________

 

Votre date de naissance (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Votre lieu de naissance (commune, département, pays) : ______________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 

Votre/vos nationalité(s) : _____________________________________________________________________

 

Etes-vous placé(e) sous la protection juridique et administrative de l’Ofpra (réfugié, apatride, bénéficiaire de la protection subsidiaire) ? □ Oui □ Non

 

Faites-vous l’objet d’une mesure de protection juridique (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle, habilitation familiale, mandat de protection future) ? □ Oui □ Non

 

Votre adresse : _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Lieu-dit ou commune déléguée (le cas échéant) : _____________________________________________________ Code postal : ___________ Commune : __________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

 

Pays : ________________________________________________________________________________________

 

Votre adresse électronique :

____________________________________________________@_______________________________________

 

Votre numéro de téléphone :                           I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

 

 

Filiation du premier partenaire :

 

Nom (de famille) du père : ___________________________________________________________________

 

Prénom(s) du père : ___________________________________________________________________________

 

Date de naissance du père (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Lieu de naissance du père (commune, département, pays) : ____________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 

Nom (de famille) de la mère : _________________________________________________________________

 

Prénom(s) de la mère : _________________________________________________________________________

 

Date de naissance de la mère (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Lieu de naissance de la mère (commune, département, pays) : __________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 

 

2

 

Cerfa n°15725*02– Déclaration conjointe d’un pacte civil de solidarité

 

Le second partenaire

 

Identité du second partenaire :

 

Madame                                             Monsieur

 

Votre nom (de famille) : ____________________________________________________________________

 

Votre/vos prénom(s) : ________________________________________________________________________

 

Votre date de naissance (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Votre lieu de naissance (commune, département, pays) : ______________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 

Votre/vos nationalité(s) : _____________________________________________________________________

 

Etes-vous placé(e) sous la protection juridique et administrative de l’Ofpra (réfugié, apatride, bénéficiaire de la protection subsidiaire) ? □ Oui □ Non

 

Faites-vous l’objet d’une mesure de protection juridique (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle, habilitation familiale, mandat de protection future) ? □ Oui □ Non

 

Votre adresse : _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Lieu-dit ou commune déléguée (le cas échéant) : _____________________________________________________ Code postal : ___________ Commune : __________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

 

Pays : ________________________________________________________________________________________

 

Votre adresse électronique :

____________________________________________________@_______________________________________

 

Votre numéro de téléphone :                           I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

 

 

Filiation du second partenaire :

 

Nom (de famille) du père : ___________________________________________________________________

 

Prénom(s) du père : ___________________________________________________________________________

 

Date de naissance du père (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Lieu de naissance du père (commune, département, pays) : ____________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 

Nom (de famille) de la mère : ___________________________________________________________________

 

Prénom(s) de la mère : _________________________________________________________________________

 

Date de naissance de la mère (au format JJ MM AAAA): I__I__I__I__I__I__I__I___I

 

Lieu de naissance de la mère (commune, département, pays) : __________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

3

 

Cerfa n°15725*02– Déclaration conjointe d’un pacte civil de solidarité

 

 

 

Les attestations sur l’honneur de non-parenté, non-alliance et résidence commune

 

 

Les futurs partenaires ne doivent pas être mariés ou pacsés, ni avoir entre eux de liens familiaux directs :

 

  • entre ascendant et descendant en ligne directe (entre un père et son enfant, entre une mère et son enfant, entre un grand-parent et son petit-enfant...),

 

  • entre frères, entre sœurs, entre frère et sœur,
  • entre demi-frères, entre demi-sœurs, entre demi-frère et demi-sœur,
  • entre un oncle et sa nièce ou son neveu, entre une tante et son neveu ou sa nièce,

 

  • entre alliés en ligne directe (entre une belle-mère et son beau-fils ou son gendre ou sa belle-fille, entre un beau-père et son beau-fils ou sa belle-fille ou son gendre...).

 

Les futurs partenaires doivent également fixer un lieu de résidence commune.

 

Nous attestons sur l’honneur :

 

 qu’il n’existe entre nous aucun lien de parenté ou d’alliance qui constituerait un empêchement pour conclure un pacte civil de solidarité (Pacs),

 

établir notre résidence commune à l'adresse suivante :

 

 

Votre adresse : _______________________________________________________________________________

 

 

_______________________________________________________________________________________

 

 

Lieu-dit ou commune déléguée (le cas échéant) : _________________________________________________

 

 

Code postal : _____________      Commune : _______________________________________________________

 

 

_____________________________________________________________________________________________

 

 

Pays : _______________________________________________________________________________________

 

 

 

 

Choix de la convention de Pacs des futurs partenaires

 

 

 

Afin d’organiser leur vie commune, les futurs partenaires doivent utiliser soit la convention-type de Pacs (qui fait l’objet du formulaire Cerfa n°15726*02 intitulé « Convention-type de Pacs »), soit une convention spécifique rédigée par leurs soins. Le choix des partenaires est le suivant :

 

 nous choisissons d’utiliser la convention-type de Pacs et nous nous engageons à compléter le formulaire Cerfa n°15726*02.

 

 nous choisissons d’utiliser une convention spécifique rédigée par nos soins, que nous présenterons devant l’officier de l’état civil (ou l’agent consulaire ou diplomatique) chargé d’enregistrer notre demande de Pacs. Dans ce cas, nous n’avons pas à compléter la convention-type de Pacs présente dans le formulaire Cerfa n°15726*02.

 

 

4

 

Cerfa n°15725*02– Déclaration conjointe d’un pacte civil de solidarité

 

 

Signatures des partenaires

 

 

 

Fait à : _________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________

 

Le (au format JJ MM AAAA) : I__I__I__I__I__I__I__I__I

 

 

 

 

Signature du premier partenaire                                                                   Signature du second partenaire

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ce formulaire est conservé par l’officier de l’état civil procédant à l’enregistrement du Pacs.

 

 

 

 

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

 

 

Champs à compléter par l’officier de l’état civil ou l’agent consulaire ou diplomatique procédant à l’enregistrement de la déclaration de Pacs

 

Date d’enregistrement de la déclaration de Pacs (au format JJ MM AAAA) : I__I__I  I __I__I  I __I__I__I__I

 

 

Numéro d’enregistrement de la déclaration de Pacs :    I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

 

 

Signature et sceau de l’officier de l’état civil ou de l’agent consulaire ou diplomatique :