Rupture conjointe Pacs

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Noms et prénoms des deux partenaires

Adresse

Code postal

Ville

Greffe du Tribunal d'instance de -------------- (ville où a été enregistré le PACS)

Adresse
Code postal

Ville

Objet : Déclaration conjointe de rupture de PACS.

Nous soussigné(e)s
 
 
 
Nom et prénom
Né(e) le -------------------- à -----------------------
 
et 
 

Nom et prénom
Né(e) le -------------------- à -----------------------
 

 
 
résidant à adresse complète
 
 
 
déclarons mettre fin au pacte civil de solidarité signé le ------------------ déposé le au tribunal d'instance le ---------------------de ----------------------

A cet effet veuillez trouvez ci-joint les photocopies recto-verso de nos cartes d’identité ainsi que l’attestation d’inscription du pacs et de la convention afférente.
 
 
 
Fait à -----------------
 
 
Le ----------------------

Signature des deux partenaires