Remplissez ou/et
effacez les zones rouges
Nom et prénom de l’assuré
Adresse
Caisse Primaire d'Assurance Maladie
Adresse
Code postal
Ville Objet :demande de rattachement suite à la
conclusion d’un PACS De
ce fait, je vous remercie de bien vouloir rattacher mon partenaire en tant
qu'ayant droit : son nom et prénom, né(e) le ------------------- à -----------------,
demeurant -------------------- et effectuer en
conséquence la mise à jour de ma carte Vitale. Je
vous saurais gré de bien vouloir m'accuser réception de cette modification. Je
vous prie d'agréer, Madame, Monsieur le directeur, l'assurance de mes
salutations distinguées. Signature de l’assuré
Madame, Monsieur le directeur,
Nom et prénom et moi-même Nom et
prénom avons conclu un pacte civil de solidarité le --------------- au tribunal d'instance de -----------------------, suivant l’ attestation d'inscription du PACS que vous
trouverez ci-joint.(joindre une copie).